Organisation de parcours pluriprofessionnels

Plusieurs parcours de soins ont été mis en place, notamment : 

Prévention du risque de chute 

L'objectif est de réduire le risque de chute chez les personnes de + de 60 ans grâce à la mise en place de repérage des risques et l'orientation des patients vers les professionnels compétents. Ce projet repose sur une collaboration étroite entre professionnels de santé du territoire Montpellier Sud et Ouest (médecins, kinésithérapeutes, IPA, ergothérapeutes, etc.), avec le soutien de la Direction de l'Offre de Soins et de l'Autonomie (DOSA) de l'ARS Occitanie, en collaboration avec le Professeur BLAIN du service de gérontologie du CHU de Montpellier et le Professeur BERNARD de l'UFR STAPS de Montpellier. 

Mais comment se déroule une action de repérage ?

• Sensibilisation du public au risque de chute et à ses conséquences ;
• Repérage des personnes à risque à l’aide d’une évaluation normalisée (application en cours de test) + questionnaire SAFE) ;
• Orientation de chaque personne vers un parcours personnalisé :
  ◦ Conseils hygiéno-diététiques,
  ◦ Activité Physique Adaptée (APA) encadrée,
  ◦ Orientation vers de la kinésithérapie via prescription une médicale,
  ◦ Autres professionnels de santé suivant la pathologie (pneumologue , diététique,
  ORL, ophtalmologue, ergothérapeute …).
• Priorisation d'une dynamique territoriale de prévention et de coordination pluriprofessionnelle.

Actions à venir

Parcours Insuffisance Cardiaque

L'objectif est de participer à la prévention des complications qui interviennent chez les personnes souffrant d'Insuffisance Cardiaque. Ceci ce traduit par l'organisation d'un programme de dépistage avec la mise en place du repérage et de la détection des signes d’insuffisance cardiaque (EPOF : essoufflement, prise de poids, œdème, fatigue) et l'orientation des patients vers des professionnels de santé si nécessaire. Ce parcours a été créé en lien avec le Professeur François ROUBILLE, chef du service de réanimation du CHU de Montpellier.

Comment les actions de repérage se déroulent elles ?

• Accueil du patient et réalisation du test EPOF ;
• Si le test est positif : analyses des marqueurs biologiques (Analyse NT-proBNP) et de la glycémie capillaire ;
• Si les analyses sont positives : prévention nutritionnelle, remise des résultats et conseils personnalisés ;
• Courrier au médecin traitant afin que le patient soit pris en charge ;
• Si nécessaire : orientation médicale urgente.

Un livret sur la description du parcours Insuffisance Cardiaque, à destination des professionnels de santé, a également été rédigé.

Actions à venir

Parcours Endométriose

L'objectif est de limiter l'errance médicale et thérapeutique ainsi que d'améliorer la coordination des acteurs ville-hôpital. Ce parcours a été créé en lien avec les professionnels soignants du territoire et la filière régionale EndOccitanie.

Comment se déroule le parcours de soins ?

• Repérage par les professionnels du territoire/par les patientes via la campagne d'auto-repérage ;
• Orientation vers les professionnels de santé identifiés sur le territoire ;
• Pré-diagnostic et diagnostic ;
• Suivi et plans de soins personnalisés. 

Plus d'informations à venir !

L'ensemble des ces actions est géré par notre Cellule de Coordination.