Nos parcours de soins

En quoi consiste le parcours de soins ?

Le parcours de soins Insuffisance Cardiaque de la CPTS MSO a été créé en lien avec le Professeur François ROUBILLE, chef du service de réanimation du CHU de Montpellier. Il a pour but d’assurer un suivi personnalisé et coordonné entre les professionnels soignants (libéraux et hospitaliers) du territoire et notre Cellule de Coordination.

Il a pour objectif :

• De repérer précocement les décompensations ;
• De limiter les complications pour améliorer la qualité de vie des patients ;
• De favoriser le gain de temps médical.

Comment il se déploie ?

•  Auto ou hétérorepérage, basé sur les signes d’alerte EPOF (Essoufflement, Prise de poids, Oedèmes, Fatigue) ;
• Si le test est positif : le patient est redirigé vers son médecin généraliste ;
• Le médecin prescrit des analyses sanguines adaptées (Dosage NT-proBNP + bilan biologique) et oriente vers un cardiologue ;
• Confirmation ou infirmation du pré diagnostic ;
• Si confirmation : mise en place d'une prise en charge précoce en cardiologie (le cardiologue peut être assisté par une Infirmière en Pratiques Avancées (IPA) de la CPTS pour optimiser son temps ;
• Si décompensation : un maintien à domicile avec surveillance renforcée. Une hospitalisation rapide peut également être mise en place grâce à notre Cellule de Coordination. 

En cas d'hospitalisation, le retour à domicile s'accompagne d'un suivi structuré avec compte rendu d'hospitalisation dans l’espace santé du patient et lettre de sortie partagée avec toute l’équipe soignante. Une rééducation rééducation cardio-respiratoire, via la Cellule de Coordination, peut être mise en place.

S'il n'y a pas de décompensation, un suivi coordonné entre le cardiologue, l'IPA et les professionnels paramédicaux peut être prévu.